3. Le traitement professionnel

A. Elimination des facteurs locaux de rétention bactérienne

Afin d’optimiser les bénéfices de notre traitement sous-gingival, nous commençons par éliminer (ou corriger) tous les facteurs iatrogènes qui, d’une part, peuvent empêcher le patient de pratiquer un contrôle de plaque optimal et d’autre part, risquent de favoriser une recolonisation bactérienne trop rapide.

Parmi les principaux facteurs de rétention bactérienne, on compte :

- les surfaces d’obturations irrégulières
- les débordements marginaux (obturations, couronnes)
- les embrasures prothétiques trop étroites
- le tartre supra-gingival.

En effet, le tartre supra-gingival seul est peu pathogène. Il offre néanmoins par sa surface rugueuse un site idéal pour l’adhésion bactérienne.
Le détartrage supra-gingival sera donc effectué bien souvent en même temps que le surfaçage radiculaire sauf s’il représente un obstacle majeur au nettoyage du patient, il pourra alors être réalisé préalablement.

Dans un premier temps, on se contentera de limiter les dégâts en polissant les obturations défectueuses et en corrigeant directement les surplombs. L’objectif est d’obtenir des surfaces dentaires supra-gingivales et sous gingivales les plus lisses possibles.

B. Elimination des surcharges occlusales majeures

Lorsqu’une surcharge occlusale est mise en évidence sur une dent et qu’elle aggrave localement la condition parodontale (perte osseuse angulaire), un ajustement occlusal pourra être réalisé immédiatement. On se contentera dans un premier temps de supprimer finement l’interférence par soustraction. Une prise en charge occlusale globale sera peut-être nécessaire ultérieurement.

C. Extraction des dents condamnées

La décision d’extraire dès le début du traitement doit être établie sur des critères objectifs incontestables. Si le moindre doute subsiste, il est inutile de tergiverser, il sera encore temps de se reposer la question plus tard, lors de notre réévaluation ou bien en cours de traitement chirurgical, sur des critères anatomiques plus objectifs.
De plus, si toutes les évidences sont là pour condamner une dent, l’annoncer au patient demeure toujours une mission très délicate. Il faudra user de beaucoup de prudence et d’attention pour palper la réceptivité du patient sur ce sujet.
L’approche thérapeutique souhaitée est fréquemment en opposition avec l’approche psychologique raisonnée, qui nous oblige parfois à laisser volontairement planer le doute sur le pronostic d’une dent pour ne pas altérer le moral du patient, combien important pour notre traitement.

Décider quelle dent doit être extraite d’emblée, revient à savoir évaluer précisément le pronostic de notre traitement pour chacune des dents.
Il faut alors distinguer les facteurs de pronostic généraux qui se rapportent au patient et les facteurs de pronostic locaux qui se rapportent aux dents.
L’évaluation du patient dépend de son risque systémique (état de santé général), de son risque génétique (ratio âge/destruction tissulaire), des risques acquis (tabac), de son hygiène buccale mais aussi de sa capacité à coopérer et de son potentiel de réponse à notre traitement.
Le pronostic individuel d’une dent dépend de sa morphologie anatomique (coronaire et radiculaire), de sa localisation (accessibilité au traitement et au nettoyage), de sa vitalité, de la profondeur de la poche, l’état de la furcation, et de sa mobilité.

L’influence relative de tous ces facteurs doit être composée enfin avec l’expérience professionnelle du praticien. En effet, selon ses compétences, la décision d’extraire une ou plusieurs dents apparaîtra évidente plus ou moins tôt dans son traitement.
Toutefois, il ne faut quand même pas négliger la capacité du patient à coopérer et surtout son potentiel physiologique de réponse à notre traitement. Deux facteurs que l’on ne peut préjuger au départ et qui imposent donc d’entrée de jeu un comportement le plus conservateur possible.

En pratique, on privilégiera à tous les coups une attitude conservatrice chez les patients dentés complets, pour leur éviter les préjudices d’une réhabilitation prothétique. Par contre, si un plan de traitement prothétique est envisagé, on ne conservera plus que les éléments fiables à 100 %. Notre mission absolue est de garantir une bonne santé parodontale mais aussi la pérennité de notre traitement prothétique sur le long terme.

D. Surfaçage radiculaire non chirurgical

Le surfaçage radiculaire non chirurgical consiste à éliminer la masse bactérienne et tartrique sous-gingivale et de rendre les surfaces radiculaires lisses et exemptes d’endotoxines afin d’obtenir une ré-adhésion des tissus. En d’autres termes, le but du traitement est d’obtenir une surface radiculaire biologiquement compatible pour permettre cette ré-attache.

La composante principale de notre traitement est mécanique. Elle est réalisée à l’aide d’instruments ultrasoniques (80% du traitement). L’insert est délicatement introduit à l’aveugle dans la poche sous-gingivale, il est ensuite plaqué sur la racine pour effectuer un mouvement de translation latéral. Pour parfaire notre travail, nous utilisons des curettes manuelles pour obtenir une surface lisse et propre.
Il s’agit d’un acte qui se veut peu invasif, les tissus mous sont épargnés ainsi que le cément pour éviter une rétraction gingivale cicatricielle et pour favoriser une attache stable.
Le succès du surfaçage repose sur un quadrillage mécanique méthodique et systématique qui ne laisse rien au hasard.

En dépit d’une importante diminution de la masse bactérienne, l’approche mécanique est incapable d’éradiquer la totalité des bactéries impliquées, et ce pour trois raisons essentielles :

- Efficacité limitée de l’instrumentation sous-gingivale en présence de poches profondes et complexes;
- Envahissement bactérien des tissus mous par certaines bactéries pathogènes
  (Actinobacillus actniomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis)
- Recolonisation à partir d’autres niches, autres que les poches parodontales.

Antiseptiques
Comme dit précédemment, nous recommandons à notre patient un bain de bouche à base de digluconate de Chlorhexidine pendant la durée de notre traitement. Celui-ci agit néanmoins très peu sur la flore sous-gingivale. Une irrigation directement dans la poche est le seul moyen de délivrer avec succès un agent antimicrobien in situ. Cette technique permet de diminuer davantage les bactéries sous-gingivales et retarde la recolonisation (Schlagenhauf et al, 1991).
Les études scientifiques se bousculent pour déterminer l’antiseptique local de premier choix. Il en ressort que la chlorhexidine (de 0.1 à 0.2%), la polyvidone iodée (de 0.5 à 1%) et le peroxyde d’hydrogène ( de 1,5 à 3%) donnent des résultats cliniques comparables.

Antibiotiques
Le traitement mécanique associé aux antiseptiques locaux est habituellement suffisant pour contrôler la majorité des parodontites.
Cependant dans le cas des parodontites agressives, la présence de bactéries hautement pathogènes justifie le recours à une antibiothérapie systémique en concomitance avec le débridement sous-gingival. De plus, la présence de ces bactéries dans d’autres endroits de la cavité buccale (surfaces jugales, langues, amygdales) constitue autant de sources de recolonisation des sites déjà traités par surfaçage (Renvert et al, 1990).

Mais quel antibiotique faut-il prescrire ?
Les pathogènes parodontaux majeurs qui présentent une responsabilité déterminante dans les parodontites agressives sont l’Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) et le Porphyromonas gingivalis (Pg). Cette liste est bien sûr loin d’être exhaustive mais suffit pour conclure qu’une association entre l’amoxicilline et le metronidazole est le meilleur choix pour diminuer, voire éradiquer, ces pathogènes parodontaux (Winkel et al, 2001). Par ailleurs, n’oublions pas que les bactéries sont organisées en biofilm. Cette formation leur confère une résistance élevée aux produits de défense de l’hôte mais également aux antibactériens. L’antibiotique seul n’a donc aucune action sur la parodontite. Le surfaçage radiculaire reste l’élément central de notre traitement.
Pour éviter le risque réel de recolonisation bactérienne à partir des sites qui ne sont pas encore traités, nous réalisons le surfaçage radiculaire en deux séances maximum, lesquelles doivent être les plus rapprochées possible.
Les avantages du débridement sous-gingival à l’aveugle sur le traitement chirurgical ne manquent pas. Moins traumatisant, il occasionne donc moins de douleur postopératoire et surtout moins de rétraction gingivale post-opératoire. Et si le traitement chirurgical paraît inéluctable, nous commencerons toujours par un abord non chirurgical, d’une part, car il permet de réduire massivement l’inflammation gingivale de départ, rendant l’acte chirurgical plus aisé, et d’autre part, il réduira au minimum le champ de l’intervention chirurgicale.