3. Le traitement : La thérapie initiale

Si la parodontite est définie comme une maladie infectieuse, on peut se réjouir, comme pour toutes infections, qu’il existe un traitement. Celui-ci a fait ses preuves depuis de nombreuses années et aboutit presque systématiquement au succès à condition de respecter son mode d’emploi. Aucun compromis n’est envisageable pour soigner une infection et ce n’est pas le patient qui vous dira le contraire.
Quels que soit le patient, son âge, son statut socio-économique, quelle que soit la forme de sa maladie parodontale, agressive ou chronique, généralisée ou localisée, sévère ou débutante, tout traitement parodontal commence par la même case : la thérapie initiale. Même si chaque patient est différent, qu’il a des exigences et des impératifs différents, il faut toujours respecter le même protocole thérapeutique.
 

1. Information sur la maladie/motivation au traitement

L’origine infectieuse de la parodontite oblige un contrôle quotidien du facteur bactérien. Le patient est donc sans aucun doute le principal acteur du traitement. La clé du succès se trouve alors dans la coopération active et durable du patient.
Aucun n’élément au départ (ni l’âge, ni l’hygiène, ni les habitudes comportementales du patient) ne nous permet de préjuger cette coopération sur le long terme (Mendoza et al, 1991). Tous les patients doivent donc partir sur la même ligne, il suffira de les motiver. Néanmoins la tâche ne s’annonce pas évidente tant les informations à communiquer au patient ne sont pas réjouissantes de prime abord. Nous nous apprêtons tout de même à lui annoncer qu’il souffre d’une maladie INVISIBLE, INDOLORE, dont le traitement plutôt DESAGREABLE n’est, de surcroît, pas REMBOURSE par la mutuelle, et pour l’achever, qu’il est condamné de venir nous voir régulièrement jusqu’ à la fin de ses jours pour maintenir le résultat obtenu, bref que des bonnes nouvelles !!!
Il faudra avoir un discours bien rôdé pour assurer cette mission, et ne pas se résigner. Le patient souffre d’une infection, il a le droit de le savoir. Il sera libre ensuite de s’engager ou non dans le traitement.
Pour réussir à motiver le patient, un seul mot d’ordre : il faut le valoriser.

Comment faire ?
Le principe consiste à expliquer dans un premier temps le mécanisme général de la parodontite et de son traitement en utilisant un vocabulaire délibérément technique et précis avant de le transposer ensuite dans la bouche du patient.
En effet, afin de comprendre mieux ce qui le concerne, le patient doit d’abord recevoir quelques notions fondamentales.

Explication générale sur l’origine de la maladie
Pour commencer, le praticien fera découvrir au patient l’anatomie des tissus qui entourent la dent, le parodonte devant désormais appartenir à son vocabulaire autant que le mot dent. Le déchaussement, ou plus exactement la parodontite, est la principale cause des pertes dentaires, il est temps que le patient actualise ses connaissances.
Nous lui faisons savoir que la parodontite n’est pas une fatalité qui accompagne le vieillissement (contrairement aux idées reçues), mais qu’elle résulte d’une agression bactérienne. En d’autres termes, il s’agit d’une infection.

Nous expliquons ensuite le processus de formation de la plaque dentaire et lui informons que celle-ci constitue la principale raison de notre brossage (Il suffit d’interroger dix patients au hasard sur la raison du brossage pour se rendre compte qu’aucun ne parlera spontanément de la plaque).
À l’instar de la carie, l’origine est bactérienne mais en revanche, le décours de l’infection parodontale est beaucoup plus sournois car il est indolore.
Le praticien décrit alors successivement, le processus de formation de la poche, de la gingivite à la parodontite terminale, en le comparant à une réaction de rejet face à un corps étranger.

Les symptômes, parfois discrets, témoins de la présence d’une inflammation, sont décrits étape par étape.
A ce stade, il est nécessaire de déculpabiliser le patient (qui risque de se vexer), en précisant que si l’origine est bactérienne, l’hygiène n’en est pas pour autant la cause absolue.
Nous abordons dès lors l’influence des facteurs de risque généraux et locaux sur le déclenchement, l’évolution et le traitement de la pathologie. Il s’ensuit de profondes et injustes inégalités devant la maladie.
Nous insisterons essentiellement sur les facteurs qui concernent de près le patient. Si le patient est fumeur, il doit connaître les effets néfastes et insidieux du tabac sur le parodonte et son influence sur le pronostic de la maladie. Ne sous-estimons surtout pas notre rôle et notre pouvoir pour faire arrêter nos patients de fumer. D’une part, aucun patient ne souhaite perdre ses dents inexorablement et est souvent prêt à tout pour l’empêcher. D’autre part, il est confronté, souvent pour la première fois, aux effets délétères du tabac sur sa personne.

Philosophie de traitement
Nous poursuivons ensuite notre leçon en abordant maintenant la philosophie générale du traitement.
Soulignons tout d’abord, l’importance de faire un bon diagnostic afin de définir avec précision le degré de sévérité de la maladie et donc les besoins de traitement du patient. Nous lui donnons alors les moyens de lire un bilan de poches pour qu’il puisse suivre précisément l’évolution de son état parodontal.
En tout, quatre règles doivent être assimilées pour comprendre la logique du traitement :

1. La maladie parodontale doit être perçue comme une seule infection, et non comme une succession d’infections localisées indépendantes. Une seule dent peut servir de réservoir bactérien pour les autres.
   Ceci nous permet d’introduire la notion d’extraction thérapeutique, mais surtout, le patient comprend qu’une fois le traitement entamé, il est vivement conseillé d’aller jusqu’au bout.
2. La destruction osseuse est irréversible. Par définition, on ne guérit pas la parodontite, on la stabilise.
3. Devant une maladie chronique, un patient à risque reste un patient à risque toute sa vie. Bien plus encore que le traitement initial, la clé du succès se situe dans la maintenance.
4. L’origine bactérienne de la maladie place le patient au centre du traitement.

L’objectif du traitement est enfin présenté : recoller la gencive sur la surface de la dent afin de protéger à nouveau l’os sous-jacent. Pour y parvenir, nous allons devoir éliminer, mécaniquement surtout, les bactéries (et le tartre) qui sont fixées sur les racines et qui empêchent cette gencive d’adhérer à la dent. Il s’agit du surfaçage radiculaire.
Dans la plupart des cas, deux séances rapprochées suffisent pour accomplir cette mission. Cependant, des traitements locaux complémentaires (chirurgicaux ou non) sont parfois nécessaires pour parfaire le résultat. L’objectif est de ramener toutes les poches à des profondeurs compatibles avec un bon état de santé parodontal, c’est-à-dire inférieur à 5 mm.

Personnalisation en bouche
Quinze minutes environ se sont écoulées depuis le début de la séance. Le patient est généralement suspendu aux lèvres du praticien, il attend avec impatience son verdict. Il est temps de passer de la théorie à la pratique. Nous lui montrons en bouche, à l’aide d’un miroir et d’une sonde parodontale, l’existence du sillon gingivo-dentaire, de la plaque dentaire, et des symptômes inflammatoires qui sont associés.

Son bilan parodontal est ensuite commenté en insistant sur les dents au pronostic réservé (V. facteurs de risque locaux) et nous le confrontons à l’examen radiographique.