2. Instruction sur le contrôle de plaque

Étant donné la vitesse à laquelle la plaque dentaire se forme à la surface des dents, le contrôle en temps réel de cet agent étiologique est la clé du traitement. L’hygiène n’est peut-être pas la cause absolue de la maladie, mais n’en reste pas moins la pierre angulaire du traitement. Le patient est l’acteur principal de ce dernier et il doit en être convaincu à la fin de la séance. Tous nos patients possèdent une brosse à dents et savent à quoi elle sert. Ce qu’ils ignorent c’est le pourquoi et surtout le comment. La première question, nous y avons répondu, concentrons-nous maintenant sur la deuxième.
Commençons par planter le décor : chaque dent a cinq faces, vous multipliez par trente deux et vous obtenez pas mois de cent soixante surfaces à nettoyer. Voici l’ampleur de la tâche. Il faudra avant tout prendre le temps: deux minutes
minimum.

Combien de fois par jour ?
Il est clairement établi qu' une seule élimination quotidienne et complète de la plaque en voie d'organisation suffit pour éviter l'apparition d'une gingivite.

Quand ?
On privilégiera le brossage du soir (considéré comme un brossage médical) au brossage matinal (qui s’apparente plus à un brossage de confort), et ce, tout simplement parce que l'auto-nettoyage est nettement moins efficace la nuit (production salivaire moindre, déglutition moins fréquente,…).

Comment ?
La plupart des études démontrent que l’usage d’une brosse à dent électrique est préférable. Néanmoins mettons de côté l’aspect scientifique et usons juste d’un peu de bon sens. Il convient d’admettre qu’appliquer la technique de Bass modifiée sur les faces linguales des molaires inférieures n’est pas à la portée de tout le monde. La brosse à dents doit être inclinée, sans pression, d’environ 45° vers les gencives afin d’entamer les surfaces interdentaires et surtout pour pénétrer superficiellement dans le sillon gingivo-dentaire.
On recommandera avant tout un brossage méthodique, surface par surface et quadrant par quadrant pour ne surtout rien oublier. La minuterie intégrée dans la plupart des modèles de brosse à dents est un outil précieux pour répartir uniformément notre travail.

Nettoyage interdentaire
Quelle que soit la technique de brossage, quelle que soit la brosse à dents, quelle que soit la volonté du patient, les surfaces interdentaires sont systématiquement épargnées par le brossage conventionnel. Le bilan parodontal du patient parlera souvent de lui-même. On se verra dès lors proposer deux techniques possibles pour nettoyer efficacement ces surfaces.
Pour chacune d’elles, l’esprit est le même, le but n’est pas de nettoyer les espaces interdentaires mais bien les surfaces interdentaires au nombre de deux par espace. La première méthode a recours à l’utilisation de brossettes interdentaires. Elle a l’avantage d’être simple et permet donc au patient d’être immédiatement opérationnel. Plusieurs brossettes de diamètres différents sont souvent utiles faisant appel à une logistique un peu contraignante.

La deuxième approche concerne l’emploi du fil interdentaire.
Si la maîtrise des brossettes est généralement instinctive, celle du fil, quant à elle, plus délicate. Elle nécessite une phase d’apprentissage plus longue et contraignante. Il faudra donc se montrer réaliste et donner au patient des conseils pratiques pour que le fil ne termine pas dans la poubelle le troisième jour.
Son emploi s’indique jour après jour en commençant par exemple par une seule arcade par jour en privilégiant les endroits à risque (secteur molaire généralement). En général on préconisera l’usage du fil dentaire chez les patients atteints de gingivite ou parodontite légère avec des espaces interdentaires étroits de même qu’en cas de malpositions dentaires.

En revanche, les brossettes seront indiquées chez les patients présentant des espaces interdentaires plus ouverts, synonymes souvent de lésions initiales plus profondes.
Dans tous les cas, le nettoyage interdentaire fait rarement partie des habitudes de nos patients au départ.
Or personne ne contredira qu’il n’y a rien de plus difficile que de changer ses habitudes. Il faudra prendre le temps de lui expliquer avec démonstration sur modèle puis en bouche et enfin, répétition de l’acte devant un miroir. Le patient doit comprendre qu’il ne s’agit pas d’un simple conseil théorique mais d’une des principales clés de la réussite du traitement.

Dentifrice
Le choix du dentifrice préoccupe souvent les patients. Il faut donc leur préciser que l’effet antimicrobien des dentifrices se révèle d’une signification clinique mineure. Rien ne remplace en effet une élimination mécanique soignée.

Bains de bouches
Le digluconate de chlorhexidine (CHX) reste le premier choix en parodontologie grâce à son large spectre antibactérien (Gram +, Gram -, Candida) et à sa capacité à se fixer sur les tissus parodontaux, ce qui lui procure une action plus prolongée (Addy et al, 1978).
La CHX est bactériostatique et bactéricide à haute concentration. Attention par contre au revers de ses propriétés antiseptiques, car la flore buccale est un écosystème qui vit en équilibre avec l’hôte et qui assure sa protection, l’usage prolongé de la CHX peut donc rompre cet équilibre.
De plus, il ne faut pas oublier que la CHX agit seulement comme inhibiteur de la formation de plaque mais n’agit en aucun cas sur la plaque adhérente et donc sur le biofilm déjà formé (Zanatta et al, 2007).
Enfin, la CHX utilisée en bain de bouche n’a aucune action sur la flore sous -gingivale (Flemmig et al, 1993), elle n’agit donc pas sur la parodontite.

Pour toutes ces raisons, on préconisera l’emploi de la chlorhexidine de 0,1 à 0,2 % en bain de bouche, mais seulement quelques jours avant jusqu’à quelques jours après, un traitement (thérapie initiale, chirurgie parodontale). Le but est de réduire massivement la charge bactérienne globale qui règne dans la cavité buccale pendant un acte thérapeutique.
Quant à l’utilisation quotidienne d’une solution antimicrobienne, certaines eaux buccales peuvent être recommandées en complément du brossage mécanique, mais veillons à ce que le patient n’attache tout de même pas trop importance aux vertus de cette solution car elle ne remplace jamais le contrôle mécanique de la plaque.